行业资讯丨医保看病为何常被拒之门外?

时间:2017-12-20     作者:    浏览:

医疗系统的发展,除了与医疗技术  医疗工艺  医院文化 等息息相关,整个行业与国家的医疗制度密不可分。

长期以来我国医保支付方式大都是医保总额制,如果看的病人多医院的报销额度已经用光,超出的部分将由医院自己垫付,于是就会出现医院医保额度用光拒绝医保病人的现象。这样,医生在看病的时候还要算计医保额度是否会超支,搞得医生既要懂得医术,又要懂得会计。
面对“病人有病不能住院,要住就只能自费住院”的局面,势必会引起公众的投诉,一旦接到投诉,医保局和医院领导一定会说,谁让你们拒收病人的?任何人不得以任何借口拒收病人。但实际上,规定医保定额用完后,就由医院和医生自己承担病人的住院费用。
医保经费不足,对于一些教学医院来说,他们不愿意接收使用医保的病人,因为医保的限制太多,而他们本身又不缺乏病源,所以这些医院以各种理由拒收病人也是在所难免。对于一些依赖医保吃饭的医院来说,可就是一个大问题了。

 

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其实,这也充分暴露出医保经费管理的问题

1、现行的医保定额管理不合理
我国医保管理从以前的个人定额管理到现在的总额预付管理,再到今后的按病种付费管理,看似管理方式在不断改进,但实质上并没有变化。
这些都只不过是支付方式的改变,由原来的分散支付变成了打包支付,超出部分由医疗机构承担。这样的管理可谓简单粗暴,很不科学,实操性不强。
我们不能把医生给病人看病简单地看成是一种消费,买白菜1元一斤,10斤就是10元,100斤就是100元,这是一成不变的。但是这种理论用在病人身上就不一样了,不同的病人会有各种各样不同的变化,从来没有两个完全一样的病人,怎么能够支付一样的费用呢?
说到底,医保的定额管理实际上是一种懒政,管理上是省事了,但实际上效果并不好。


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2、医保的双面管理不合理
医保管理部门一方面限制医保的总额,另一方面又要求医院又不准拒收病人,这是将医保经费不足的矛盾转嫁到医院和医生身上,“我既不增加经费,又不准拒收病人。”这不是“既让马儿跑,又让马儿不吃草”吗?已经没有什么合理性可言了。


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3、医保经费管理要从源头抓起
国家医保经费的不足和人民日益增长的医疗需求之间的矛盾是一切问题的根源,医保经费的使用是否合理?医保制度是否完善?医保管理方式是否存在问题?这些都是值得管理部门思考的问题。
现行医保总额的制定需要参考上一年度的医保支出情况,在上一年度总额基础上进行增减。也就是说,上一年医保总额如果没有用完,就意味着下一年度的医保总额将会减少,这就使得医保总额没有用完的医院会突击使用医保经费,以维持下一年度的医保总额,这种方式在一定程度上加剧了医保经费的不足。
业界普遍认为,医保经费应该按照实际发生的情况核实报销,是多少就是多少。除此之外,将总额预付和按病种付费的做法都是不科学的,更是不切合实际的做法。


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延伸阅读:
所有医生都盼着医保支付方式能有大的方向性改革,让医生从会计的身份中解放出来。2017年6月28日,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),文件提到的一系列关于医保支付的意见要求,都进行了将会对医保改革产生重大影响。


一、各医院将不再受医保总额控制
值得注意,此文件提到“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”何为“点数法”呢?这种变化又会有什么影响呢?
就目前来讲,各公立医院的医保总额是固定的,如果超出上限,医院就要自掏腰包填不上缺口,这就使得各大医院为了不超出这个限度就得拼命节省医疗费用,甚至不少医院到年底拒收医保患者,导致纠纷和矛盾。
而每家医院的医保预付总额都是在该医院以往医保总额的基础上进行设定,所以,当医院在医保开支有结余之时,又要担心第二年医院的医保总额会减少,如此纠结,搞得医院进退两难。
而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后,以上情况将会得到极大改观。这意味着医保总额是一定的,接下来就是各医院对医保份额的争夺。因此医院必须以更好的服务、更多患者覆盖和更低价格来进行争夺,也就是按“点数法”。
所谓按“点数法”,就是说将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,到年底根据各医疗结构提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。
这种管理方法和分配方式,打破了原来僵化模式,使区域内各医院展开良性竞争,用服务质量来赢得相应的医保份额,使医疗资源得到合理配置。


 

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二、医保报销家庭医生签约服务费
文件提到“有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。”
另外,“结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。”
也就是参保人员与家庭医生签约,看病时先到基层首诊,再由家庭医生转诊,可连续计算起付线,不会给患者造成额外的个人支出负担,这无疑会大大增加基层的首诊率,加快了“基层首诊、双向转诊”的进程。


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三、日间手术将全部纳入医保报销
文件要求“逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。”这对缓解看病难看病贵的问题是一个极有力的举措。
为什么这样说呢?所谓“日间手术”,顾名思义就是一天内能完成并且出院的手术,住院——手术——出院,24小时内完成。
这样的手术各大医院占很大比重,但由于目前的医保政策并没有把日间手术纳入医保报销的范畴,因此导致很多患者不愿意接受日间手术,这不仅大大加重了医院床位的紧张程度,还严重浪费了各种医疗资源。
这次把日间手术纳入医保基金病种付费范围,直接解决了这个问题,释放了医院的压力,也使日间手术成为公立医院一个新的营利增长点。
此次《意见》直指医保弊端,并且大刀阔斧做出果断改革,使医疗机构竞争更加有序、合理,必将会对医疗市场产生更加积极有力的影响。


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